醫(yī)務(wù)人員使用慢病隨訪系統(tǒng)制定回訪計(jì)劃，需先熟悉系統(tǒng)功能，再依據(jù)患者病情和需求設(shè)置個(gè)性化的回訪方案，具體步驟如下：
1、登錄與進(jìn)入系統(tǒng)
醫(yī)務(wù)人員打開慢病隨訪系統(tǒng)的登錄頁(yè)面，輸入自己的賬號(hào)和密碼進(jìn)行登錄。
登錄成功后，進(jìn)入系統(tǒng)主界面，找到 “回訪計(jì)劃” 或 “隨訪計(jì)劃” 相關(guān)模塊，通常在患者管理或隨訪管理的菜單選項(xiàng)中。
2、篩選患者
在 “回訪計(jì)劃” 模塊中，利用系統(tǒng)的篩選功能，根據(jù)患者的疾病類型、病情嚴(yán)重程度、治療階段等條件篩選出需要回訪的患者名單。例如，篩選出患有高血壓且病情處于二級(jí)及以上的患者，或者是近期調(diào)整了治療方案的糖尿病患者。
可以進(jìn)一步細(xì)化篩選條件，如選擇特定年齡段、特定就診科室或特定醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者，以便更精準(zhǔn)地制定回訪計(jì)劃。
3、確定回訪時(shí)間與方式
針對(duì)不同疾病和病情的患者，按照臨床指南和經(jīng)驗(yàn)確定回訪時(shí)間間隔。一般來(lái)說(shuō)，病情穩(wěn)定的慢病患者，如血壓、血糖控制良好的高血壓、糖尿病患者，可每 3 - 6 個(gè)月回訪一次；病情不穩(wěn)定或近期病情有變化的患者，如剛發(fā)生過(guò)心肌梗死的冠心病患者，可能需要每月甚至更頻繁地回訪。
根據(jù)患者的實(shí)際情況和回訪內(nèi)容選擇合適的回訪方式，如電話回訪、門診復(fù)診、家庭訪視或線上平臺(tái)回訪。對(duì)于行動(dòng)方便、病情較輕的患者，可優(yōu)先選擇電話回訪或線上平臺(tái)回訪；對(duì)于需要進(jìn)行詳細(xì)檢查和評(píng)估的患者，安排門診復(fù)診；對(duì)于行動(dòng)不便或病情較重的患者，考慮家庭訪視。
4、設(shè)置回訪提醒
在確定回訪時(shí)間后，利用系統(tǒng)的提醒功能設(shè)置回訪提醒。可以選擇在回訪前 1 - 2 天設(shè)置提醒，方式包括短信提醒、系統(tǒng)內(nèi)彈窗提醒或郵件提醒等，確保醫(yī)務(wù)人員不會(huì)錯(cuò)過(guò)回訪時(shí)間。
對(duì)于長(zhǎng)期的回訪計(jì)劃，設(shè)置定期重復(fù)提醒。例如，對(duì)于每 3 個(gè)月回訪一次的患者，設(shè)置每 3 個(gè)月自動(dòng)重復(fù)提醒，直到患者的病情穩(wěn)定或達(dá)到特定的治療階段。
5、錄入與保存計(jì)劃
將確定好的回訪時(shí)間、方式、提醒設(shè)置等信息詳細(xì)錄入到系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)的患者回訪計(jì)劃表格或界面中。確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，包括患者的基本信息、回訪時(shí)間安排、回訪方式選擇以及特殊備注等。
錄入完成后，仔細(xì)檢查一遍回訪計(jì)劃的內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后點(diǎn)擊 “保存” 或 “提交” 按鈕，使回訪計(jì)劃生效并存儲(chǔ)在系統(tǒng)中。
6、查看與調(diào)整計(jì)劃
醫(yī)務(wù)人員可隨時(shí)在 “回訪計(jì)劃” 模塊中查看已制定的回訪計(jì)劃列表，了解不同患者的回訪時(shí)間、方式等信息。
根據(jù)患者的病情變化、治療進(jìn)展或其他特殊情況，及時(shí)對(duì)回訪計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。例如，如果患者病情突然加重，需要提前回訪并調(diào)整治療方案；如果患者因特殊原因無(wú)法按原計(jì)劃進(jìn)行門診復(fù)診，可將回訪方式改為電話回訪或重新安排復(fù)診時(shí)間。在調(diào)整回訪計(jì)劃后，務(wù)必再次保存并確認(rèn)，確保系統(tǒng)中的信息與實(shí)際回訪安排一致。
