隨著我國社會經濟發展，以高血壓、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已成為我國越來越嚴重的公共衛生問題。高血壓是老年人最常見的慢性疾病，是導致老年人卒中、冠心病的發病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質量和壽命。我國老年高血壓患者已達8346萬，且患病人數呈持續增加的趨勢。 慢病成為當前我國人口不斷老齡化的重要問題。為有效緩解慢病患者日益增加的壓力，在政府的大力提倡下，“小病進社區，大病進醫院”的新型社區慢性病管理模式被提上日程。
慢性病人的現狀以及需求分析：
（1）自身健康監測情況
經調研39.8%的慢性病人能在1年定期開展體檢，30.26%的人2年1次體檢；20.71%的3年體檢1次；近10%的人體檢時間超過3年，甚至沒有體檢過。
（2）患者就醫情況
社區衛生服務站沒有根據社區衛生服務功能和社區慢性病患者需求，提供適宜的基層衛生服務。患者的就醫需求沒有得到滿足。就慢性病患者而言大多數患者傾向于綜合性大醫院，在他們的觀念里只有綜合性大醫院才具有專業性的醫技人員和充足的醫療設備，也確實如此，大醫院各種醫療設備先進齊全，社區里醫療設備有限，并不能滿足居民的需求。
（3）居民健康行為及心理狀況分析
社區衛生服務站沒有進行有針對性地開展慢性病的健康指導、行為干預和篩查；未給慢性病患者進行有周期性的提供精神衛生服務和心理衛生咨詢服務。患者的健康活動項目的需求沒有得到滿足。社區未深化建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對病人資料進行病理、病發、診治過程的跟蹤管理。
上正華瑞健康管理云平臺助力智慧慢病管理，推行社區慢病隨訪服務。
1、建立個人健康檔案
為慢性病人指派專門的全科醫生，預約門診進行健康篩查結果，錄入全面完整的基線測量或已有健康數據/體檢數據，收集并錄入病史，設計健康問卷。與病人確認測量數據指標，設置警報及閾值標準，進行健康教育和基本健康指引等。支持家屬在線查詢家人的健康檔案、健康管理方案，以及服務記錄。
2、健康篩查
為慢性病人建立個人賬戶，然后根據客戶初始健康數據和當前身體狀況進行分組管理，使用多種健康檢測設備儀器套裝進行基本生命體征測量及健康問卷的問答，對慢性病人的進行初步的健康篩查，區分日常監控的重點。
3、健康數據監測
醫生遠程對慢性病人進行每日或定期監測健康數據，可基本判斷慢性病人的身體健康情況，也可初步監控到多數疾病異常指標信息的早期異常，從而降低慢性病人健康風險，減少治病醫療費用支出，提高慢性病人健康水平，為慢性病人提供治未病的健康信息管理服務。
4、健康管理方案制定
專家在線針對慢性病人的健康狀況、工作性質等，制定可操作的健康管理計劃、干預方案及疾病科普知識，讓慢性病人對自身健康管理負責。定期自動推送健康宣教文章、視頻、以及相關健康產品。
5、醫護人員每日后臺健康監護
每位慢性病人均有綁定的大愛平臺醫護人員每日在后臺監控用戶監測數據及其變化趨勢和情況，記錄和管理客戶健康數據及體重、血壓、血糖的每日指標，記錄和管理病人的用藥情況。處理用戶的詢問及留言等，同時會針對具體用戶的監測數據進行對應的建議和叮囑。對意外情況及時派工上門服務，轉診，及通知家屬。
6、定期隨訪服務
專家助理團隊，針對每個用戶的健康情況設置個性化的健康問題包，進行專家問診式的定期隨訪，日常健康問卷情況收集。可在線視頻問診，支持專家預約遠程會診，用戶足不出門就可享受日常問診、就診服務。實時關注病人的健康情況，提高病人健康管理意識。
