目還存在一些因素制約了家庭醫生簽約服務的發展。主要有簽約服務籌資機制尚不健全、簽約服務供給能力不足、簽約方式有待優化、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。
上述些問題都需要通過改革逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的高質量發展。
這意味著后該項服務邁向新的階段，如何全面提升家庭醫生簽約服務質量呢？下文中從隨訪常態化、項目多樣化、服務智慧化、管理規范化四方面與大家分享些經驗。
1.團隊主導，開展敲門行動
各團隊提與轄區內管理人群電話溝通集中隨訪時間，慢病居民自主到中心健康管理中心進行體檢并接受隨訪管理，團隊及時掌握每一位管理居民身體狀況，并提供用藥咨詢和健康指導。
對于行動不便居民，開展“家庭醫生敲門行動”，團隊人員攜帶心電圖、血壓計、血糖儀上門服務，及時錄入健康數據，確保隨訪工作全覆蓋。
2.農忙差異，實施差別送醫
農忙時節，慢病居民忙于農事疏于健康管理，中心組織各家庭醫生團隊開展“巡診助春耕”“送醫進田間”“送醫進果園”等一系列家庭醫生上門服務，并結合活動開展春季養生、麥收防中暑、果樹過敏應對等健康知識傳播。
自2019年至，各團隊開展上門送醫服務200余次，重點人群隨訪健康管理率達到100%，規范管理率達到65%以上。
3.電話隨訪，管理無縫隙
各團隊在集中隨訪間隙開展“溫馨鈴聲”服務，主動向慢病人群詢問服藥、飲食、運動等情況。
同時接受管理人群電話、微信健康咨詢，提供健康指導，督促慢病患者按時服藥，及時測量血壓和血糖，保持健康生活方式。
電話隨訪深化了家庭醫生與病人之間情感溝通，病人對家庭醫生滿意率進一步提升。2021年底，在對慢病病人隨機問卷調查中，家庭醫生滿意率由2019年的65%提升到93%。
1.多形式小課堂，豐富健康知識素養
社區衛生服務中心針對居民物質文化水平日益提高，對健康知識渴求愈加迫切的實際，開展了“一一后一中”健康宣教服務。即在重點人群體檢“候檢”時刻，家庭醫生舉辦檢健教小課堂，宣傳飲食保健、穴位保健等通俗易懂、簡單易學的健康知識。各家庭醫生團隊在每季度集中隨訪結束后，向隨訪居民宣傳季節養生知識以及常見病、多見病防治知識。
在巡訪和健康體檢過程中，穿插健康知識宣教，中醫體質辯證，健康生活方式培養等。確保每一位受檢和受訪居民都能得到個性化健康知識指導。
2020年疫情和2022年疫情封控期間，家庭醫生舉辦健康宣教云課堂，自行錄制健教小視頻或通過各家庭醫生服務群和云平臺等方式現場直播健康講座，普及傳播健康知識。每年家庭醫生團隊開展各種類型健康講座300余次，收益居民達2萬余人。
服務智慧化
1.一張條形碼簡化全流程
手工登記、出紙質報告、身份反復確認是以往公衛健康體檢中繁瑣的部分，也是體檢耗時的主要原因。
社區衛生服務中心在公衛體檢時開始引入智慧公衛體檢系統，身份證輕輕一掃，便可得到一張識別條形碼，后續檢查全部采用掃描條碼方式，整個過程省去了手工填寫的麻煩，節省時間。
檢查結果會自動上傳到云平臺，后整理打印成體檢報告，一氣呵成。
同時，云平臺體檢數據還與各健康管理平臺對接，省去了體檢結束還要手動錄入數據的麻煩，節省了人力，減少了工作量。
2.健康驛站助力醫防融合
在中心門診大廳設置一處健康驛站，配有血壓計、血糖儀等自動檢測設備，慢病居民可以在此完成身高、體重、血壓、血糖等一般項目快速體檢，相關數據實時上傳家庭醫生工作室，家庭醫生據此向居民提供健康指導和診療。
同時，指導建議和診療結果還作為以后電話督促隨訪的依據。實現了“健康驛站—家庭醫生工作室—電話、上門隨訪”三步閉環管理。
三個環節通過網絡接口實現互聯互通，信息上傳健康管理平臺，幫助完成了醫防融合。
3.每個家庭醫生配一套“隨訪神器”
為了提高家庭醫生隨訪效率，中心為每一名家庭醫生配備一套“隨訪神器”，家庭醫生走進重點人群家里。
打開印有“家庭醫生智慧隨訪終端”標識的隨訪包，體重秤、血壓計、血糖儀等儀器應有盡有，體檢、人臉識別、手機App上傳一氣呵成。
隨訪數據實時上傳，真實且隨訪過程便捷，高效便捷的智慧隨訪讓家庭醫生和慢病患者都感到滿意
1.細化記錄，工作量用數字說話
家庭醫生以團隊為單位，開展各項簽約服務，每完成一項服務工作，詳細記錄在冊。
例如完成一項健康宣講，需要記錄時間、地點、參與人員和受教居民簽名、健教文案或PPT以及現場照片，記錄必須完整，否則不能作為工作量參與績效考核。
而上門巡訪記錄則可以直接通過智慧化管理后臺調取數據，每一條記錄都要留存家庭醫生管理辦公室備案，作為績效考核的依據。
2.跟蹤調查，落實好監督管控
家醫工作干得怎么樣？調查一下才能下結論。中心家庭醫生管理辦公室每季度通過多個層面對受教和受訪居民進行隨機調查。
例如對慢病居民從是否隨訪、服務態度、血壓或血糖控制情況、有無健康指導等方面進行電話調查。
對宣教活動則從宣教社區或農村負責人、受教居民兩個層面對受教滿意度進行打分，滿意率達到90%以上，方可計入績效考核成績。
3.績效管理，服務量和質量都要看
中心對每一項家庭醫生服務賦予不同分值，并對等不同績效金額，每1分對等10元。
例如每管理一名重點人群可以獲得8分，即80元。通過后臺數據管控、電話調查，不僅完成工作量，而且服務滿意度也得到群眾認可，即可發放該類別的績效補助。
又如，每一次健教活動賦分為5分50元，而現場照片和居民簽名等關鍵打分項缺失，則該項則不能計入績效考核，不能獲得補助。
因此，在績效管理下，各家庭醫生在完成工作數量的同時，力求要把服務質量做到好。
